La Sécurité sociale ne prend pas en charge l’intégralité des dépenses de santé. En effet, elle applique des taux de remboursement qui varient selon la nature des soins (consultations, médicaments, analyses, etc.) et le respect du parcours de soins coordonnées. Ainsi, il reste à votre charge un certain montant, appelé ticket modérateur, ainsi que les éventuels dépassements d’honoraires.
C’est à ce moment là qu’intervient la complémentaire santé, dont l’objectif est de vous aider à mieux supporter ces coûts. Certaines garanties peuvent également prévoir des forfaits pour des prestations non remboursées par la sécurité sociale, comme les médecines douces (ostéopathie, chiropraxie, etc.) ou l’optique.
La complémentaire santé intervient en complément de la prise en charge de la Sécurité sociale. Pour chaque dépense de santé, la sécurité sociale vous rembourse un certain pourcentage, et la complémentaire santé prend en charge le reste, selon les garanties souscrites.
Pour bénéficier des remboursements de votre complémentaire santé, il est nécessaire de lui transmettre les informations de vos soins (feuilles de soins, factures… ) soit directement, soit via la télétransmission avec votre carte Vitale. Le remboursement s’effectue ensuite par virement sur votre compte bancaire.
Prenons un exemple :
Vous vous rendez chez votre médecin traitant qui applique le tarif de convention de 25€ par consultation. La sécurité sociale va prendre en charge 70% des 26,50 € (90% si vous êtes en Alsace-Moselle) soit 18,55 € – 2€ de participation forfaitaire. Il reste 30% à votre charge soit 7,95 € (ce qu’on appelle le ticket modérateur). Votre mutuelle santé vous remboursera ce complément.
Prenons un autre exemple :
Vous consultez un médecin spécialiste, un ophtalmologue qui pratique un dépassement d’honoraires. Le coût de la consultation s’élève à 60 € alors que le tarif de convention pour cette spécialité est de 31,50 €. La sécurité sociale va alors vous rembourser 70% -2 € de participation forfaitaire soit 20,05 € . Votre reste à charge est de 39,95 €. Selon le niveau de garantie de votre complémentaire santé, vous serez remboursé de 9,95 € à 39,95 €.
Il n’est pas toujours évident de savoir quelle complémentaire santé choisir, tant l’offre est vaste et les garanties proposées variées. Voici quelques conseils pour vous aider à sélectionner la couverture adaptée à vos besoins :
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